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　　非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis，NPM)是一組發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病，包括乳腺導(dǎo)管擴張癥(mammary duct ectasia，MDE)/導(dǎo)管周圍乳腺炎(periductal mastitis，PDM)、肉芽腫性小葉乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)。

　　近年來該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，雖然是一組良性疾病，但常規(guī)抗生素治療效果不佳，多次手術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，膿腫反復(fù)破潰形成竇道、瘺管或潰瘍，嚴重影響生活質(zhì)量，對廣大女性身心健康造成傷害。

　　MDE/PDM 與 GLM 有著相似的臨床表現(xiàn)，但治療方案截然不同，預(yù)后有別，加強這兩種疾病的分類診斷對臨床治療策略的選擇有重要指導(dǎo)意義，但目前臨床醫(yī)師對該病認識不統(tǒng)一，診療過程相當混亂。為規(guī)范 NPM 的診斷和治療，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組撰寫了《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(討論稿)》，隨后在威海、哈爾濱、北京等地組織會議，并邀請多位國內(nèi)專家集體討論，對于證據(jù)不足的爭議問題，采用專家投票方式表決，最終形成建議或共識，并根據(jù)反饋意見再予以修訂及完善，以供臨床醫(yī)師工作中參考。本共識旨在幫助臨床醫(yī)師為 NPM 病人選擇當前相對較好的診治方案。在臨床實踐中，醫(yī)師應(yīng)參考治療原則和新進展并結(jié)合病人具體病情進行個體化處理。

　　1、NPM致病危險因素

　　目前，引起該病的確切因素仍不明確。MDE/PDM 發(fā)病的危險因素主要包括乳管阻塞、細菌感染、吸煙史(包括二手煙)、乳頭內(nèi)陷等[1-3]。雖然沒有確鑿證據(jù)，但是專家仍然傾向 GLM 是一類自身免疫相關(guān)的疾病，其發(fā)生還與泌乳因素、感染因素(尤其是 kroppenstetii 棒狀桿菌感染)相關(guān)，其他可能的因素還包括創(chuàng)傷、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥物、種族差異等[4-6]。

　　2、NPM的診斷

　　NPM缺乏診斷的金標準，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和輔助檢查進行綜合分析，在排除乳腺結(jié)核和特異性肉芽腫性病變的基礎(chǔ)上作出診斷。

　　2.1 臨床表現(xiàn)

　　MDE/PDM 發(fā)病可以影響各年齡段的成年女性，而 GLM 通常發(fā)生在生育期女性，尤其是妊娠后 5 年內(nèi)。該類疾病臨床主要表現(xiàn)為乳腺腫塊和乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈[7-9]。

　　2.2 組織病理學(xué)檢查

　　組織病理學(xué)檢查是 NPM 分類診斷和確診的主要依據(jù)，取材方法推薦空芯針穿刺活檢(CNB),不建議行細針穿刺細胞學(xué)檢查。MDE/PDM 鏡下可見乳腺導(dǎo)管高度擴張，囊腔內(nèi)充滿粉紅色顆粒狀濃稠物質(zhì);擴張導(dǎo)管周圍可見淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞浸潤。GLM 最主要的特征表現(xiàn)為以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微膿腫[10-11]。

　　2.3 輔助檢查項目

　　2.3.1 推薦檢查項目

　　對所有疑診為 NPM 的病人，乳腺超聲是首選的影像學(xué)檢查方法[12]。乳腺 X 線攝影適用于乳腺腫塊、乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹的病人，對于 35 歲以下，超聲顯示典型良性特征的病人，可不行該檢查。另外，對懷疑NPM 的病人應(yīng)積極留取病原學(xué)標本，通過鏡檢或細菌培養(yǎng)的方法尋找病原微生物存在的證據(jù)，有條件者可行核酸測序鑒定未知病原菌[13-14]。對于炎癥急性期的病人還應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)，尤其注意其白細胞總數(shù)和分類的變化。

　　2.3.2 可選擇的檢查項目

　　無急性炎癥表現(xiàn)的乳頭溢液病人可選擇乳管鏡檢查，檢查中注意與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維囊性腺病和導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)相鑒別。細胞學(xué)檢查因取材量小且病理學(xué)來源不清楚，可作為 NPM 初步診斷參考，但不應(yīng)作為最終診斷依據(jù)。磁共振成像(MRI)對 NPM 的診斷及鑒別意義不大，且檢查費用高，可作為判斷病灶的性質(zhì)、范圍以及評估治療效果及隨訪的影像學(xué)檢查手段之一[15]，不建議作為 NPM 的常規(guī)檢查項目。

　　2.3.3 其他檢查項目

　　如 C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等炎癥指標，IgG、IgM、IgA，抗核抗體譜等免疫指標，催乳素(PRL)等內(nèi)分泌指標，風(fēng)濕系列等。開展此類項目的檢查，有助于明確 NPM 的病因，找出更經(jīng)濟、更合理有效的診治方法。

　　3 NPM 的治療

　　3.1 治療原則

　　3.1.1 使用廣譜抗生素控制急性炎癥反應(yīng)

　　在未知感染菌種和藥敏結(jié)果之前，采用大劑量聯(lián)合廣譜抗生素治療;獲得藥敏結(jié)果后，依藥敏結(jié)果選用敏感的抗生素。但專家組并不認為非急性期的病人需長期接受廣譜抗生素治療。

　　3.1.2 預(yù)防 NPM 復(fù)發(fā)

　　重視個體化診療，根據(jù)病理學(xué)類型選擇合適的藥物，結(jié)合病變特點選擇最適宜的手術(shù)方式。

　　3.1.3 最大程度地保證乳房美觀，改善生活質(zhì)量

　　手術(shù)切除的范圍與美觀應(yīng)在不同術(shù)式中體現(xiàn)，治療過程中應(yīng)注意對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測并及時調(diào)整用藥方案。

　　3.2 MDE/PDM 的治療方案

　　目前，MDE/PDM 的治療仍以外科手術(shù)為主，局限性的腫塊和外周型病灶可直接行腫塊或區(qū)段切除手術(shù)治愈。在病變急性期應(yīng)使用廣譜抗生素聯(lián)合甲硝唑控制炎癥反應(yīng)，手術(shù)宜在無明顯急性炎癥表現(xiàn)、腫塊穩(wěn)定且局限時進行。手術(shù)原則是必須完整充分切除病灶，術(shù)中應(yīng)注意徹底切除所有肉眼可見的病變組織，盡可能保證陰性切緣，否則容易復(fù)發(fā)。

　　對于單發(fā)或多發(fā)較小的腫物可行腫塊切除術(shù)，周圍型腫塊、藥物治療效果不佳腫物殘留者可行乳腺區(qū)段切除術(shù)。對于已形成小的單發(fā)膿腫者，專家組推薦試行穿刺抽吸[16]，膿腫較大、多房膿腫以及反復(fù)穿刺抽吸效果不佳者須行切開引流術(shù)，合并有基礎(chǔ)病變(如乳頭內(nèi)陷)應(yīng)手術(shù)糾正。而對于少數(shù)彌漫性病變，嚴重乳腺瘺管、竇道或者潰瘍的病人，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，但要慎重選擇。美容要求高的病人可Ⅱ期行乳房重建或假體植入術(shù)。

　　基于考慮存在非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染[17]，對反復(fù)發(fā)作形成竇道、病理學(xué)檢查確診為 MDE/PDM 的病人采用抗分枝桿菌治療已成共識，但目前普遍缺少明確的病原學(xué)證據(jù)，因此，仍處于探索階段。

　　治療方案可選擇異煙肼(300 mg，1 次/d)、利福平(450mg，1 次/d)、乙胺丁醇或吡嗪酰胺(750 mg，1 次/d)[18]。并根據(jù)細菌亞群和藥敏試驗調(diào)整用藥[19]。平均療程為 9～12 個月，抗分枝桿菌治療對于沒有基礎(chǔ)病變的MDE/PDM 病人有較好的療效，部分病人可因此免于手術(shù)，對于有多個嚴重乳腺瘺管或竇道，并與皮膚嚴重粘連形成較大腫塊者，可以避免乳腺切除。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測藥物性肝損害、聽力下降、視力下降、高尿酸血癥等不良反應(yīng)。

　　3.3 GLM 的治療方案

　　目前 GLM 的治療以類固醇激素治療為主。激素的給藥劑量按潑尼松 0.75mg/(kg·d)計算，一般甲潑尼龍片起始劑量 20 mg/d，癥狀緩解可逐漸減量，通常每 1～2 周依次減量至 16、12、8、4 mg/d，直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定。多數(shù)專家認為應(yīng)先用激素縮小病灶，然后再手術(shù)，不但可切除病灶、減少復(fù)發(fā)，而且可保持乳房的美觀[20]。手術(shù)原則、手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇同 MDE/PDM。對于腫塊局限者單純的類固醇激素治療可有效地避免手術(shù)且具有更好的美容效果[21]。

　　類固醇激素治療過程中應(yīng)注意不良反應(yīng)，主要包括皮質(zhì)功能亢進綜合征(葡萄糖耐受不良、肥胖、骨質(zhì)疏松及骨壞死等)、感染加重、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等。

　　4 難治性 NPM 的治療策略

　　難治性 NPM 常表現(xiàn)為單個或多發(fā)乳腺膿腫，形成竇道及瘺管，也可累及皮膚和皮下形成潰瘍，多次治療后仍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。對于此類病人仍應(yīng)先獲取病理學(xué)診斷，對病理學(xué)診斷明確的 MDE/PDM 病人，可先嘗試給予三聯(lián)抗分枝桿菌藥物，待病變局限或者瘺管閉合后視情況行腫物切除或瘺管切除術(shù)以減少復(fù)發(fā)。

　　對病理學(xué)類型明確的難治性 GLM 病人，可使用免疫抑制劑，推薦使用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)[22-23]。MTX 的劑量及使用療程尚未統(tǒng)一，文獻推薦在 7.5～20.0 mg/周不等，每天須聯(lián)合應(yīng)用口服葉酸，預(yù)防出現(xiàn)葉酸缺乏綜合征，治療過程中還應(yīng)注意復(fù)查 MTX 引起的間質(zhì)性肺炎。待病灶縮小或穩(wěn)定后聯(lián)合手術(shù)治療。部分病人病理學(xué)診斷不典型，MDE/PDM 與 GLM 鑒別困難，可多部位取材重復(fù)病理學(xué)檢查，仍不能明確者可試行抗分枝桿菌聯(lián)合類固醇激素治療。

　　對于多個瘺口或者瘺口與乳腺皮膚粘連嚴重形成較大包塊者以及上述藥物治療效果不佳者，在充分征得病人及家屬同意后可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，美容要求較高的病人可Ⅱ期行乳房再造或假體植入術(shù)。

　　NPM 病因不明，臨床過程復(fù)雜多變，全面認識其病理發(fā)展過程是診治的關(guān)鍵，從而可根據(jù)該病不同的發(fā)展階段和臨床病理特點，采取相應(yīng)的治療對策。NPM 診治專家共識制定是為了規(guī)范醫(yī)療工作，在臨床應(yīng)用中不能將臨床診療模式化，應(yīng)根據(jù)病人的病情、不同的需求、進行個體化的處理，并不斷完善診治流程，從而進一步提高診治水平。