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　　在此次疫情防控救治中,中醫(yī)藥發(fā)揮了獨特價值與重要作用,進一步證明了中醫(yī)藥的有效性。而不久前國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的2019年度國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告,則進一步證明了中藥的安全性。該報告顯示,在臨床發(fā)生的不良反應中,按照懷疑藥品類別統(tǒng)計,化學藥品占84.9%、中藥占12.7%、生物制品占1.6%,無法分類占0.8%。其中,不良反應藥品中的中藥占比已從2015年的17.3%、2016年的16.9%、2017年的16.1%、2018年的14.6%,下降到2019年的12.7%,連續(xù)第五年呈下降態(tài)勢。

　　記者就此采訪了四位中醫(yī)藥院士,包括天津中醫(yī)藥大學校長、中國工程院院士張伯禮,中國中醫(yī)科學院院長、中國工程院院士黃璐琦,中國中醫(yī)科學院首席研究員、廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師、中國科學院院士仝小林,國醫(yī)大師、北京中醫(yī)藥大學教授、中國科學院院士王琦。

　　這些院士均表示,中藥不良反應率連續(xù)五年下降,是中藥安全性、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展取得新成效的證明,是中醫(yī)藥界、政府和社會各界共同努力的結(jié)果。相關(guān)專家呼吁,盡快重啟、支持鼓勵中藥企業(yè)積極參加中藥上市后再評價工作,同時積極推進符合中醫(yī)藥自身特色的藥品評價標準體系建設。

　　黃璐琦:傳承創(chuàng)新 以證據(jù)回應質(zhì)疑

　　黃璐琦院士表示,藥品不良反應,是指合格藥品在正常用法用量下用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應。不良反應是藥品固有屬性,所有藥品都可能發(fā)生不良反應。中藥是藥,也不例外。對于一個中藥品種而言,盡可能詳盡地發(fā)現(xiàn)其不良反應,才能更好地把握其安全性,在臨床上才能知道應該如何使用、在什么情況下避免使用,才能夠更好地發(fā)揮其療效,這是中藥品種健康發(fā)展的基石。

　　黃璐琦表示,近年來,中藥安全性提升明顯,中藥不良反應率整體下降。在總體報告數(shù)量上升的前提下,中藥從2013年起,連續(xù)3年占比17.30%,之后一路調(diào)頭向下,到2019年降至12.7%。而應注意的是,2013年到2017年,中藥行業(yè)產(chǎn)值迅猛增長,臨床用藥占比不斷擴大,雖然2017年之后增幅有所回落,但整體不良反應占比一直在下降?？梢?這一趨勢是真實的。

　　而對于不良率降低的原因,黃璐琦認為是中藥行業(yè)多年來持續(xù)開展安全性評價與研究、注重中藥安全性風險防控的結(jié)果。他表示,在國家藥監(jiān)局科學監(jiān)督下,在國家中醫(yī)藥管理局大力推動下,學術(shù)界和醫(yī)療機構(gòu)積極開展臨床藥品的合理使用的培訓;企業(yè)對藥品質(zhì)量嚴格把關(guān),提升質(zhì)量標準;國人對中藥安全性的理解和認識也在不斷提高。

　　同時,中藥行業(yè)大量投入、持續(xù)加強基礎和臨床研究更是安全性提升的關(guān)鍵。“中藥產(chǎn)業(yè)鏈很長,相比于化藥,需要控制風險的環(huán)節(jié)更多,中藥行業(yè)近年來從資源、制劑、質(zhì)量標準、運輸存貯到臨床用藥都開展了大量研究,中藥制藥裝備的升級改造也開展得較好,不少制藥企業(yè)都實現(xiàn)了生產(chǎn)線的全自動化和智能化?！秉S璐琦說。

　　以中藥注射劑為例,根據(jù)2016年相關(guān)報告顯示,在中藥給藥途徑分布中,注射給藥占比高達53.8%,但到了2019年,中藥不良反應/事件報告按照給藥途徑分布,注射給藥占比已降至45.5%。

　　對此,黃璐琦表示,中藥注射劑給藥占比從2014年開始下降,到目前已持續(xù)6年。中藥注射劑是中藥行業(yè)充分利用現(xiàn)代制藥技術(shù),提升制劑水平,擴展給藥途徑的有益探索,有效地提高了中醫(yī)藥應對急、危、重癥的水平。如在武漢開展新冠肺炎救治過程中,就使用了喜炎平、血必凈、參麥、痰熱清等注射液。

　　目前社會中仍有一些人對中醫(yī)藥抱有否定態(tài)度,對此,黃璐琦認為,毋庸諱言,中藥總體來說研究基礎較薄弱,具有國際影響力的有效性循證證據(jù)較少,中藥行業(yè)也已意識到這一問題。開展中藥的循證評價,產(chǎn)出高級別、高質(zhì)量的循證證據(jù),以證據(jù)回應質(zhì)疑,是中藥創(chuàng)新發(fā)展的必然選擇。為落實《中共中央國務院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中提出的“加快中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心建設”,2019年,受國家中醫(yī)藥管理局委托,中國中醫(yī)科學院成立了中國中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心,就是要借助中國中醫(yī)科學院的專家優(yōu)勢,聯(lián)合國內(nèi)各大科研機構(gòu),為中醫(yī)藥的有效性和安全性提供循證醫(yī)學的依據(jù)?？上驳氖?目前已有一批高級別、高質(zhì)量的中藥有效性循證證據(jù),已經(jīng)證明了中藥在重大疾病、常見病、疑難雜癥的防治上是有顯著療效的。比如,在預防和治療心腦血管病、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等方面,在治療惡性腫瘤提高患者生存質(zhì)量、延長中位生存期、防止惡性腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移等方面,中藥是有優(yōu)勢的。

　　“藥品的安全性研究沒有終點,永遠在路上,中藥行業(yè)仍需加大研究力度,建立不良反應常態(tài)化研究和監(jiān)測機制,不斷提高中藥的安全性,為中醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展、百姓用藥安全而努力?！秉S璐琦說。

　　仝小林:鼓勵中成藥上市后再評價

　　仝小林院士表示,中醫(yī)藥發(fā)展過程中,要有效利用藥品不良反應監(jiān)測相關(guān)結(jié)果,及時發(fā)現(xiàn)問題并做出調(diào)整,以進一步提高中醫(yī)藥療效和安全性。他強調(diào),使用中藥過程中,最重要的是掌握好適應證與使用時機。如果適應證用不對,就算是好藥也可能會出現(xiàn)不良的毒副反應;有時適應證雖然掌握好了,但如果應用時間不對,如應用時間過長,也會導致有些累積性的不良反應出現(xiàn)。

　　“中藥講究配伍,不同中藥配合使用以及中藥和西藥并用時的相互作用,還需要進一步深入研究、了解?！辟谛×直硎尽Ｋe例說,有一些疾病單純中藥治療可以解決問題,但同時合并多種慢性復雜性疾病,如高血壓、糖尿病等病癥,常常存在西藥、中藥同時服用,這時就需要注意中西藥之間相互作用問題,監(jiān)測藥物的不良反應能夠提高臨床用藥的安全性。

　　同時,中醫(yī)要治病,不是要把藥用盡才能徹底治好,而是強調(diào)“大毒治病,十去其五”。在治療后期就可以逐步減少用藥量,這其中有很多講究。對藥物的應用進行全程監(jiān)測,也有助于體現(xiàn)中藥用藥的這些原則,有利于提高療效。

　　“另外,古代中藥劑型較少,主要是以丸散膏丹為主,現(xiàn)代中藥劑型則比較多,這是與古代中藥不同的地方。不良反應監(jiān)測本身是對病人負責,也是對中醫(yī)藥發(fā)展負責。”仝小林說。此外,對于一些特殊體質(zhì)的患者人群,通過監(jiān)測不良反應進行及時提示,然后匯總反饋,也可以減少特殊人群的藥物不良反應發(fā)生率。

　　對于部分中藥產(chǎn)生不良反應的問題,仝小林認為,這些藥品中有一些是早期上市的藥品,當時對藥物的配方配伍、劑量、不良反應評價不夠全面,還需要進一步梳理。

　　另外,仝小林認為,除中醫(yī)師以外,部分西醫(yī)醫(yī)師在臨床中也會應用到中成藥,對于這部分醫(yī)師進行培訓也非常重要。掌握好適應證,才能用對藥物,減少不良反應發(fā)生?！袄缰兴幹械难a益劑,需要對照適應證,否則人參同樣也可能成為‘毒藥’?！辟谛×峙e例說。

　　仝小林介紹,從中西藥兩者來說,西藥的針對性較強,相對靶點集中,不僅療效明確,可能產(chǎn)生的不良反應也相對較明確。中醫(yī)藥治病更強調(diào)從整體出發(fā),中藥本身因為成分復雜、靶點較多,不僅療效評判復雜,可能產(chǎn)生的不良反應也難以確定。“要注意的是,中藥、西藥有效性的評價標準不盡相同。以老年病為例,一個補腎的中藥可能會涉及泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng),可能一種中藥會對多個系統(tǒng)同時起到作用,例如會對抗衰老、提高免疫功能、改善內(nèi)分泌環(huán)境都起到一些積極作用,所以說這是一個相對比較綜合的作用。而對于西藥而言,其有效性評價標準相對比較單一。因此,不能把中藥、西藥的評價標準簡單等同起來,應建立符合中醫(yī)藥自身發(fā)展規(guī)律和特色的藥品評價體系?！?/p>

　　仝小林建議,應鼓勵中藥企業(yè)在產(chǎn)品上市后積極進行再評價。通過循證醫(yī)學依據(jù)對中成藥準確評價評估,有助于相關(guān)藥品進入醫(yī)療指南。這將對企業(yè)生產(chǎn)、銷售定位有明顯指導意義,對于醫(yī)生用藥也會有指導意義。他建議,國家應統(tǒng)籌安排,盡快落實政策,鼓勵中藥企業(yè)積極參加藥品上市后再評價工作。

　　張伯禮:應客觀正確評價中藥注射劑

　　張伯禮院士在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時表示,在此次抗疫中,以血必凈注射劑為代表的一系列中藥注射劑得到了廣大中醫(yī)和西醫(yī)呼吸和重癥專家的認可及推薦,也取得了有說服力的循證證據(jù)。近日國家藥監(jiān)局發(fā)布2019年度國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告,更讓人們對中藥注射劑安全性有了更多的正面認識。

　　值得一提的是,國家藥監(jiān)局的這份報告指出,在所有注射劑報告中,中藥注射劑僅占9.1%。

　　張伯禮表示,中藥不良反應占比連續(xù)五年下降,是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展取得新成效的證明,是中醫(yī)藥界、政府和社會各界共同努力的結(jié)果。他進一步呼吁,醫(yī)學界及社會各界客觀正確評價中藥注射劑,為中醫(yī)藥傳承精華、守正創(chuàng)新創(chuàng)造更好的條件。

　　張伯禮表示,近年來,受中成藥“限方”、修訂說明書、醫(yī)保支付限定范圍、重點監(jiān)控等政策影響,中藥注射劑頻頻受挫,臨床應用大受影響。同時有些人士、媒體夸大中藥注射劑質(zhì)量安全等問題,使人們對中藥注射劑產(chǎn)生了很大誤解。但自新冠疫情發(fā)生以來,黨中央、國務院多次強調(diào)堅持中西醫(yī)結(jié)合治療,國家版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)》迄今已發(fā)布至第七版,多個中成藥獲推薦,包括血必凈、熱毒寧、痰熱清、醒腦靜、喜炎平等多個中藥注射劑,尤其是血必凈注射液列入國家新冠肺炎診療方案,并獲得了鐘南山院士、邱海波等西醫(yī)著名專家的推薦。

　　如有的患者氧合水平比較低,血氧飽和度波動,這種情況下,盡早使用生脈注射液、參麥注射液,或服獨參湯,往往一兩天后患者的血氧飽和度就穩(wěn)定了,再過一兩天,氧合水平就上去了。炎性因子風暴加重炎癥反應,也是由輕癥轉(zhuǎn)重的關(guān)鍵,使用清熱涼血的血必凈注射液,對控制炎性反應綜合征有明確作用。有些患者肺部感染控制不佳或吸收慢,加注熱毒寧注射液、痰熱清注射液,就可以和抗生素起到協(xié)同效應,很多患者這樣被治愈了。在武漢市金銀潭醫(yī)院、武漢市肺科醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院的重癥患者,都是中西醫(yī)聯(lián)合會診,較多患者使用了中藥注射劑,取得了很好效果。

　　他介紹說,在這次新冠肺炎疫情防控中,救治與科研同步進行,取得了一系列的科研成果,有扎實的證據(jù)證明中藥注射劑的有效性和安全性。以血必凈注射劑為例,2020年1月21日,為盡快攻克新冠肺炎有效治療藥物缺乏的難題,基于既往大量重癥疾病領域的研究證據(jù),由廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院為研究負責單位,鐘南山院士擔任研究負責人,作為“抗新冠肺炎潛在藥物研究”的系列項目之一,緊急立項啟動了“血必凈治療新冠肺炎療效的前瞻性隊列研究”。經(jīng)由15個省市的28家定點醫(yī)院組成的研究團隊,在救治一線2個月內(nèi)收集了276例新冠肺炎病例數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示,血必凈可以顯著抑制新冠病毒誘導的炎癥因子風暴或者炎癥反應?；A實驗也證實血必凈具有一定的外抗病毒作用,并能顯著抑制SARS-CoV-2誘導炎癥因子IL-1β、IL-6、MCP-1的mRNA的過度表達,具有劑量依賴關(guān)系?；谝幌盗械目蒲谐晒?“血必凈注射液治療新型冠狀病毒感染的肺炎療效的臨床和機制研究”項目榮獲天津市科學技術(shù)獎抗擊新冠肺炎疫情特別獎一等獎。

　　張伯禮指出,中藥注射劑近十幾年來發(fā)展非常不平衡。有一批品種認真落實藥品評價中心發(fā)布的七個文件要求,對產(chǎn)品的原料溯源、工藝優(yōu)化、質(zhì)量標準、生產(chǎn)監(jiān)控、臨床評價等進行了全面研發(fā)改進,藥品品質(zhì)得到了明顯提高,這也從歷年發(fā)布的安全信息中得到印證。希望今后對于中藥注射劑安全性有保證、臨床療效確切的、生產(chǎn)質(zhì)量有保障的產(chǎn)品要推薦合理使用,納入醫(yī)保范圍。而對安全、療效無保證的要堅決淘汰。要加快推進中藥注射劑上市后再評價工作,對于臨床多年實踐有效且經(jīng)過安全評價的中藥注射劑,考慮其對于重?；颊咴陉P(guān)鍵時刻是能救命的,應該予以積極推廣使用。同時也要褒貶分明,分類管理。他認為,目前市場上有約近三分之一的中藥注射劑工藝技術(shù)落后、安全療效無保證,應該果斷淘汰;有三分之一的需要按照要求補課,并限期完成。

　　“相關(guān)機構(gòu)發(fā)布政策后,長達十幾年不去評估,任憑好壞不分,魚目混珠,甚至有‘劣幣驅(qū)良幣’的現(xiàn)象!不能再這樣繼續(xù)下去了,是時候整改了!”張伯禮大聲疾呼。

　　王琦:建立符合中醫(yī)藥自身規(guī)律的質(zhì)量標準體系

　　“國家藥監(jiān)局發(fā)布的這個報告以及此次中醫(yī)藥在抗疫中的表現(xiàn)再一次證明,中醫(yī)藥不僅有效而且安全,有利于我們進一步增強對中醫(yī)藥發(fā)展的自信,有利于全社會形成支持中醫(yī)藥發(fā)展的良好氛圍?！蓖蹒菏吭诮邮堋督?jīng)濟參考報》記者采訪時如此表示。

　　對于中醫(yī)藥發(fā)展本身,王琦認為,應尊重歷史、尊重事實、尊重自身規(guī)律、尊重科學公信度,在此基礎上建立中醫(yī)藥質(zhì)量標準體系。

　　尊重歷史方面,王琦表示,對中華民族的生命健康維護和重大疾病的診療,中醫(yī)藥有悠久的歷史和機理。就從大型疫病來說,我國自西漢以來就發(fā)生過321次大的流行性疫病,但人口卻未因疫病的發(fā)生而大幅度減少,原因之一則是中醫(yī)藥的重大作用。

　　同時,王琦表示,2011年,中國兩部中醫(yī)古籍文獻《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《本草綱目》入選聯(lián)合國教科文組織《世界記憶名錄》,評審委員會對兩部文獻的獨創(chuàng)性、歷史價值、科學價值、文化價值等方面給予了充分肯定和極高評價,這也是世界層面對中醫(yī)藥歷史輝煌成就的肯定。

　　尊重事實方面,王琦指出,中醫(yī)藥在一些外界人看來有些神秘,但2015年,中國中醫(yī)科學院首席研究員屠呦呦,因從中醫(yī)藥古典文獻中獲取靈感,先驅(qū)性地發(fā)現(xiàn)青蒿素,開創(chuàng)瘧疾治療新方法,獲得諾貝爾生理學或醫(yī)學獎,被認為是挽救了千萬人的生命。此次新冠肺炎疫情治療的全流程中,中醫(yī)藥全程介入,達到了超預期的效果,這些都是中醫(yī)藥重要性的事實見證,這些事實需要我們尊重。

　　尊重自身規(guī)律方面,王琦表示,應尊重中醫(yī)藥的升降浮沉、性味歸經(jīng)、寒熱溫涼理論,這些與西醫(yī)有很大區(qū)別。

　　“但區(qū)別不是否定的前提?！蓖蹒f,例如從西醫(yī)角度,西瓜含有蛋白質(zhì)、水、糖等,生姜含有辣素等,但從中醫(yī)角度,西瓜則屬“涼”,生姜則屬“溫”,而針對不同體質(zhì)人群,則會產(chǎn)生不同效果。另一個例子則是肺,西醫(yī)最近的研究發(fā)現(xiàn),肺除了是呼吸器官外,還是人體重要的造血器官,這在一定程度上驗證了中醫(yī)“肺朝百脈”之說。

　　尊重科學公信度。王琦表示,中醫(yī)藥講究尊重自身規(guī)律,同時也需要世界認同。應吸收最好最先進的技術(shù),建立符合中醫(yī)藥自身規(guī)律的中藥質(zhì)量標準體系。

　　在此基礎上,王琦呼吁,我們應該尊重前人的智慧,尊重他們留下的這份寶貴遺產(chǎn)。要尊重中華民族、民族自身的原創(chuàng)成果,要樹立文化自信,而不是發(fā)出不和諧之音貶低甚至抹黑中華民族的瑰寶。