廣州熱線

　　原文參見：中華乳腺病雜志. 2018;12(6):321-323.

　　乳腺良性腫瘤是女性的常見病、多發(fā)病【1,2】，其中以纖維腺瘤最為常見【3】，約10%女性一生中均罹患該病。乳腺纖維腺瘤可發(fā)生于任何年齡段，但以年輕女性常見。其大多生長緩慢、惡變率極低，但常由于位置淺表、易于觸及而給部分患者帶來較大的心理壓力【1,4】。其診斷主要通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和穿刺活組織檢查(簡稱活檢)，處理方式一般包括定期隨訪、手術(shù)切除和微創(chuàng)治療。

　　大部分乳腺纖維腺瘤僅需隨訪觀察，特別是對生長緩慢且腺瘤較小、多發(fā)性腺瘤以及年齡較小的患者，觀察期間一般選擇超聲檢查。完整的腫瘤切除術(shù)是最為傳統(tǒng)和最常用的治療方式。手術(shù)指征包括巨大纖維腺瘤、腫瘤生長較快以及患者精神過于緊張堅決要求手術(shù)等。由于開放手術(shù)不可避免會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如術(shù)后出血、感染以及切口瘢痕、乳房外形改變等問題，為取得相同療效和更好的美容效果，微創(chuàng)手術(shù)受到醫(yī)師和患者的重視并逐漸開展。

　　目前，主要的微創(chuàng)手術(shù)方式包括微創(chuàng)旋切【5,6】和能量消融治療【1,7-12】。真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)由旋切刀和真空抽吸泵兩部分裝置組成，旋切刀在真空抽吸泵的輔助作用下對病灶組織進行切割，切取組織進行活檢或者重復(fù)切割直至病灶完全切除。由于該治療切口小，因而被視為美容手術(shù)用于乳腺良性腫瘤的治療。但是，其仍然存在一些突出的問題，主要包括內(nèi)部創(chuàng)傷大、腫瘤殘留和術(shù)后血腫等【7,13】。

　　能量消融治療通?？梢苑譃槔鋬鱿?、熱消融和不可逆性電穿孔3種，其中熱消融又包括射頻消融、微波消融、激光消融等，均具有原位滅活腫瘤、避免手術(shù)切除、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無瘢痕等特點，現(xiàn)已成為實體腫瘤重要的治療手段之一。微波(射頻)消融具有瘤內(nèi)溫度高、消融范圍大、作用時間短等優(yōu)點【14,15】。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等自2011年開始對乳腺纖維腺瘤進行超聲引導(dǎo)下微波(射頻)消融治療【11,16,17】，目前已成功完成乳腺纖維腺瘤消融1000余例次，治療后患者臨床效果及滿意度均較高，并逐漸將此技術(shù)推廣到其他醫(yī)院。為使該治療規(guī)范有序，經(jīng)全國多中心研究協(xié)作組研究后提出臨床應(yīng)用指南建議，供臨床醫(yī)師參考。

　　一、技術(shù)原理

　　超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波(射頻)消融治療乳腺纖維腺瘤是指在超聲影像實時引導(dǎo)下對乳腺纖維腺瘤進行靶向定位，將消融針經(jīng)皮穿刺置入至病灶內(nèi)，利用微波(射頻)的局部致熱作用，短時間內(nèi)使消融針周圍的組織溫度升高，從而導(dǎo)致腫瘤細胞凝固性壞死。

　　二、適應(yīng)證與禁忌證

　　1、適應(yīng)證：經(jīng)乳房超聲檢查診斷為BI-RADS分級3級，或者常規(guī)超聲BI-RADS分級4A級、超聲造影或乳腺MRI后判定為3級;年齡≥35歲者，乳腺X線攝影BI-RADS分級3級及以下;空芯針穿刺活檢證實為纖維腺瘤的患者。對于多發(fā)性腫瘤，可考慮乳腺MRI評估，還必須滿足以下條件：(1)經(jīng)超聲及超聲造影測量最長徑1～3cm;(2)腫瘤至皮膚/胸大肌距離大于0.5cm。

　　2、禁忌證

　　絕對禁忌證：(1)有嚴(yán)重出血傾向，血小板<50×109/L，凝血酶原時間>25s，凝血酶原活動度<40%;(2)乳腺內(nèi)置假體;(3)穿刺活檢病理診斷不明確，或者臨床懷疑穿刺活檢有病理診斷低估的可能，包括臨床診斷不能排除分葉狀腫瘤、乳頭狀瘤、不典型增生、硬化性腺病等。

　　相對禁忌證：(1)月經(jīng)期;(2)妊娠期、哺乳期、不可控制的糖尿病;(3)腫瘤至皮膚/胸大肌距離<0.5cm，但腫瘤與皮膚及胸大肌無粘連;(4)中央?yún)^(qū)腫瘤。

　　三、術(shù)前準(zhǔn)備

　　1、術(shù)前病理診斷：(1)超聲引導(dǎo)下的空芯針穿刺明確組織學(xué)病理診斷為纖維腺瘤;(2)對于多發(fā)性腫瘤，擬行消融的所有腫瘤均需要有明確的病理診斷;(3)建議采用14G或者取材量更大的空芯針，多點足量取材。

　　2、完善治療前常規(guī)檢查：完善血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖及超聲檢查等。

　　3、患者準(zhǔn)備：患者需避開月經(jīng)期，停用抗凝藥物≥7天。由患者本人或授權(quán)人簽署相關(guān)知情同意書(消融治療同意書、超聲造影授權(quán)同意書和組織活檢知情同意書)。

　　4、術(shù)前談話核心內(nèi)容：(1)進行良好的醫(yī)患溝通，消除患者緊張情緒;(2)告知患者消融可能帶來的并發(fā)癥;(3)告知患者消融后短期內(nèi)腫瘤仍可觸及甚至更硬;(4)告知患者消融后腫瘤吸收較慢，原腫瘤有長期存在的可能;(5)告知患者單次消融可能不完全;(6)告知患者隨訪的重要性。

　　5、消融操作者資質(zhì)：操作者資質(zhì)認(rèn)定按《腫瘤消融治療技術(shù)管理規(guī)范(2017版)》【18】要求執(zhí)行。

　　四、操作步驟

　　1、體位：患者體位的選擇取決于病灶部位、方便操作、保持治療儀器電纜線順直3個方面，一般采取仰臥位，必要時可根據(jù)患者腫瘤的位置適當(dāng)調(diào)整體位，患側(cè)在上，便于充分暴露操作區(qū)。

　　2、消毒與麻醉：常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，探頭表面涂適量耦合劑，套無菌探頭套;穿刺點用1%～2%利多卡因局部浸潤麻醉，局部麻醉時盡量使針體與探頭長軸平行，在腫瘤部位上方的皮下脂肪層和下方的乳腺后間隙注射麻醉藥物，以便形成“隔離帶”。亦可采用靜脈麻醉，待消融針定位準(zhǔn)確后，在皮下脂肪層和乳腺后間隙注射0.9%氯化鈉注射液以形成“隔離帶”。

　　3、穿刺定位：超聲是最常用的穿刺引導(dǎo)方式。穿刺定位注意事項：(1)體表十字法確定腫瘤最長徑;(2)選擇穿刺點時，應(yīng)注意不影響操作，且盡量避免選擇乳房內(nèi)上象限穿刺點，建議距離腫瘤邊緣2cm以上;(3)消融針沿腫瘤最長徑進針，穿過瘤體，接近腫瘤邊緣，不穿出腫瘤包膜【16】;(4)對于腺體較硬，進針困難者，可選擇銳利型消融針。

　　4、消融：根據(jù)腫瘤大小及形狀設(shè)置治療參數(shù)。對于最長徑<3cm的乳腺纖維腺瘤，推薦的微波消融功率及時間為單次40W，持續(xù)1～2分鐘或者類似消融范圍的功率、時間組合。根據(jù)腫瘤大小選擇射頻電極針，可根據(jù)腫瘤形狀進行移動/適形消融。消融過程中超聲實時監(jiān)測消融區(qū)內(nèi)回聲變化，當(dāng)高回聲覆蓋低回聲腫瘤時應(yīng)停止消融。期間需要監(jiān)測患者心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察穿刺點及腫瘤表面的皮膚溫度，避免燙傷皮膚。當(dāng)患者無法耐受疼痛時，可給予局部補充麻醉藥物，必要時終止消融。

　　5、消融結(jié)束：關(guān)閉消融儀，拔出消融針，清理穿刺點皮膚，進行局部包扎。消融灶表面皮膚給予適當(dāng)?shù)睦浞?。監(jiān)測患者生命體征，無后續(xù)特殊治療者0.5～3小時后可離院。

　　五、操作注意事項

　　1、穿刺點選擇應(yīng)注意就近原則、美觀原則以及兼顧原則。對多發(fā)性腫瘤進行消融時注意兼顧性，盡量減少穿刺點。

　　2、對多發(fā)性腫瘤消融時，麻醉藥物的使用尤其要注意用量，如利多卡因單次使用7mg/kg，總量不超過400～500mg;在局部浸潤麻醉時可加入1∶200000～1∶100000的腎上腺素，但是，對高血壓患者不建議使用腎上腺素。

　　3、根據(jù)腫瘤大小選擇合適型號的消融針。

　　4、穿刺過程中注意進針深度，避免刺入胸肌或胸腔引起出血或氣胸。

　　5、對于比較表淺的乳腺腫瘤，可以在皮膚與腫瘤之間直接注射局部麻醉藥物，形成一個“緩沖墊”，以便使腫瘤遠離皮膚，避免消融所致的皮膚燙傷;當(dāng)乳腺腫瘤靠近胸壁時，可以在腫瘤后方直接注射局部麻醉藥物，使腫瘤遠離胸壁，避免胸肌燙傷。

　　6、建議采取“安全第一，完全消融第二”的原則。因微波(射頻)消融能量較大，可在短時間內(nèi)消融較大范圍，切不可盲目選擇大功率長時間消融，盡量減少正常組織的損傷【16】。

　　六、術(shù)后處理

　　1、疼痛：部分患者在治療后24小時內(nèi)可出現(xiàn)穿刺點或消融部位疼痛，其中大部分患者可以耐受，24小時內(nèi)可自行緩解，無需用藥，個別疼痛嚴(yán)重的患者需對癥治療。

　　2、消融區(qū)腫脹：消融后2～3天，消融區(qū)局部可出現(xiàn)水腫，無需特殊處理，1周內(nèi)會自行消退。

　　3、惡心：極少數(shù)患者局部麻醉后可出現(xiàn)惡心，甚至有嘔吐反應(yīng)，一般可隨時間自行緩解，主訴嚴(yán)重者可給予對癥處理。

　　4、血腫：極少部分患者消融術(shù)后發(fā)生出血或局部血腫?？紤]為消融區(qū)域出血者，給予局部加壓包扎至少24小時，若局部血腫無擴大，可不做特殊處理。對于術(shù)后活動出血經(jīng)壓迫無緩解者應(yīng)及時切開止血，并清除血腫。

　　5、發(fā)熱：發(fā)熱一般少見，無需特殊處理。若體溫超過38.5℃，應(yīng)注意消融腫瘤有無感染。一旦出現(xiàn)術(shù)后傷口紅腫，則按照術(shù)后傷口感染常規(guī)手段進行處理：給予抗感染、傷口換藥，形成膿腫者予以切開引流。

　　6、皮膚燙傷：輕度燙傷者可給予局部0.9%氯化鈉注射液沖洗，必要時局部涂燙傷藥膏，嚴(yán)重燙傷可給予植皮。

　　7、氣胸：對乳房深部腫瘤活檢或穿刺誤傷所導(dǎo)致的氣胸，關(guān)鍵在于及時診斷，按照氣胸治療常規(guī)處理。

　　8、脂肪液化：對于范圍較小的脂肪液化，可觀察;范圍較大的脂肪液化，可穿刺抽液。

　　七、術(shù)后隨訪

　　1、消融效果評價，采用超聲造影或增強MRI評價消融范圍。以造影劑無灌注區(qū)為組織消融后壞死區(qū)。完全消融：超聲造影乳腺纖維腺瘤內(nèi)完全無增強，呈“空洞征”。建議首次療效評估在消融后3個月內(nèi)完成。

　　2、對于完全消融的纖維腺瘤，定期隨訪復(fù)查即可;對于未達到完全消融的纖維腺瘤，可再次消融;對于未達到完全消融且殘留較小纖維腺瘤者，在良好溝通的基礎(chǔ)上，可定期隨訪復(fù)查;對于未完全消融的纖維腺瘤，患者不愿意接受再次消融和隨訪觀察的，可選擇開放性手術(shù)切除。

　　3、臨床效果評價在判斷局部療效的基礎(chǔ)上，定期隨訪至少1年。評價指標(biāo)包括乳腺纖維腺瘤體積縮小率、局部腫瘤是否可觸及和腫瘤的硬度。

　　乳腺纖維腺瘤的微波(射頻)消融治療逐漸受到重視，亟須相關(guān)指南建議。從乳腺腫瘤治療的規(guī)范角度考慮，本共識在適應(yīng)證方面較為嚴(yán)格。由于數(shù)據(jù)仍不是特別充分，本共識可能存在一些不足之處。本共識亦可作為其他消融手段嘗試應(yīng)用于乳腺纖維腺瘤的參考。